Therapie-Manual

Therapiemanual

Nach über 30 Jahren Erfahrung mit Psychotherapie – als Patient, als Teilnehmer an Ausbildungsgruppen (Balint, Gruppe à la Yalom, Autogenes Training, Progressive Relaxation etc.), als Lernender und schließlich Lehrender – Theorie, Balintgruppe, Supervisor, Lehrtherapeut – möchte ich, inspiriert von vielen Anregungen und Aufforderungen, einige meiner Ideen in diesem Manual zusammenfassen.
In meinen Büchern „Die Liebe und der Suff…Schicksalsgemeinschaft Suchtfamilie“ (Kösel 1997) und „Ich befreie mich von deiner Sucht – Hilfen für Angehörige von Suchtkranken“ (September 2000) und „Das Antiburnout-Erfolgsprogramm“ sind zahlreiche Fallbeispiele zu finden, die den therapeutischen Prozeß plastisch werden lassen. Aber die theoretischen Ausführungen blieben notwendigerweise in einem engen Rahmen, den ich hier nun erweitern will. Es geht hier um praktische Tipps, wie ich sie in meiner eigenen Ausbildung weitgehend vermisst habe.
Zwischen Theorie und Praxis liegen halt doch Welten. Selbst wenn ich brav alles über das Ich, Über-Ich, Es und Selbst etc., über unbewusste Konflikte und über die Somatisierung gelernt habe, weiß ich noch wenig über die Praxis der Therapie, oder?!
Manchmal fühlt man sich hier an den Sexualkunde-Unterricht erinnert. Die Physiologie der Geschlechtsorgane sagt noch nichts über die Freuden und Ängste von Erotik und Sexualität – und schon gar nichts über sexuelle Praktiken. Um nicht missverstanden zu werden: Ich bin keineswegs theoriefeindlich. „Es gibt nichts Praktischeres als eine gute Theorie.“ Hat Immanuel Kant mal gesagt. Und: „Jede Veränderung beginnt im Kopf!“ Als Bücher-Süchtiger (freundlich umschrieben nennt man das „bibliophil“) habe ich fast unzählige Bücher über Psychotherapie verschlungen, manchmal verdaut, manches unverdaut wieder ausgeschieden. Vieles habe ich von erfahrenen Theoretikern und Praktikern verschiedener psychotherapeutischer Schulen gelernt. (Nicht verborgen geblieben sind mir die ideologischen Grabenkämpfe, die politischen Machtkämpfen und Religionskriegen nicht unähnlich sind. Nur verbrannt wird hoffentlich heute niemand mehr…)
Eine wesentliche Quelle der Inspiration ist für mich die Literatur und Filme! Psychischem Leid und psychischer Krankheit verdanken wir einen großen Teil unserer Kultur. (Was wären wir ohne die Narzissten und Borderliner?) Manchmal sind literarische Zeugnisse oder Spielfilme analytischer und weiser, vor allem unterhaltsamer, als so manches Textbuch.
Wer sich „Papa ante portas“ von Loriot (ein paar Mal, bitte!) angeschaut hat, weiß über Paardynamik, über Kommunikationsstörungen und über den Umgang mit Lebenskrisen vielleicht schon mehr als durch ein paar theoretische Artikel. Der Film „Eine andere Frau“ („Another Woman“) von Woody Allen über die Zwischenbilanz einer gerade 50 Jahre alt gewordenen Frau hinterlässt, mit dem theoretischen zweiten Auge angeschaut, eine Fülle von Gedanken zur Gestaltung und Veränderung des Lebensdrehbuchs.
Meine Gedanken sind subjektiv, angreifbar und manchmal fehlerhaft. Über Feedback freue ich mich! Meine Ausführungen sind eben eine Summe, ein Fazit meiner Arbeit, d.h. vieler tausend Stunden von Zuhören und Antworten-Geben, Lehren und Lernen, Geben und Nehmen. Dieser Prozess hört niemals auf.
Er begann bei der Lektüre psychologischer Bücher 1967/68 im Leibniz-Kolleg in Tübingen bzw. an der Hochschule für Fernsehen und Film in München (HFF). Ein Wendepunkt nach Freuds „Traumdeutung“, seinen „Studien zur Hysterie“ oder Delay/Pichots. „Medizinische Psychologie“ war sicher die Entdeckung von Wilhelm Reich, laut Bruno Bettelheim der „brillanteste Kopf“ unter den Schülern Freuds. Er hat als erster ein „Technisches Seminar“ angeregt und später geleitet, hat das Borderline-Konzept entworfen („Der triebhafte Charakter“, 1933) und ist zum Vorläufer und Begründer aller Körpertherapieschulen geworden. (Lassen Sie sich nicht ablenken von Urteilen wie „total verrückt“ und schlimmer! Sein Genie wird man erst viel später erkennen).
Reichs zupackender lebendiger Stil gefiel mir unmittelbar. 1970 lernte ich dann Dr. Walter Hoppe kennen, einen Schüler von Reich aus Israel, der wie er vor den Nazis geflohen war. Er hat einiges von Körpertherapie, aber, das muss ich rückblickend leider sagen, erschreckend wenig von Charakteranalyse (Reich 1935) verstanden.
Im engeren Sinne analytische Autoren blieben mir immer irgendwie fremd, obwohl sie, wie es ein Ausbildungsteilnehmer einmal ausdrückte, so schön formulieren können. Otto Kernberg hat äußerlich erstaunlich viel Ähnlichkeit mit Dr. Hoppe (das ist keine Projektion! Ich stelle gerne Fotos zur Verfügung), in der Ausstrahlung und im direkten Stil viel mit dem ihm nicht gut bekannten Reich. Schade, dass er den gesetzten Rahmen der Psychoanalyse nicht wirklich verlässt.
1989/90 bekam ich durch einen teils schmerzlichen, letzten Endes belebenden Wechsel zu der amerikanischen Gesellschaft Sierra Tucson viele weitere Anregungen. Die Klinik hatte damals einen Erfolgsboom (auch, dank der Patienten Ringo Starr, Michael Douglas, Rob Howe etc., an der Börse) und konnte die besten Therapeuten aus den USA zusammenkaufen. Ergebnis war ein stringentes hervorragendes Klinikkonzept, das ich dann mit einigen Mitarbeitern in Garmisch für unsere Verhältnisse umgemodelt habe. Besonders beeindruckte mich der strukturierte Umgang des Teams mit ihren Patienten – und der unbefangene Umgang mit ganz unterschiedlichen Therapiekonzepten aus der Verhaltenstherapie und den humanistischen Schulen (Gestalt, Transaktion etc.). Alles, was hilft, wurde eingesetzt. Ein Rest des (in Deutschland an Management-Fehlern gescheiterten) Konzepts ist der ausführliche Anamnesebogen, den ich ins Deutsche übersetzt habe. Vieles, was ich schon praktizierte, fand ich theoretisch untermauert u.a. bei Fürstenau “ „Entwicklungsförderung durch Psychotherapie“ und zuletzt bei Fiedler „lntegrative Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen“. Zur Zusammenfassung meiner Ansichten verweise ich auf die Kapitel in meinem neuen Buch „Ich befreie mich von deiner Sucht“: „Die Kunst des Wandels – L’arte del cambiamento“ (Titel eines Buches von Nardone und Watzlawick) und „Ist Erfolg etwas Unanständiges?“
Zur Grundorientierung in der Kommunikation – Wer sagt was warum in welcher Situation mit welcher Absicht zu wem mit welchem Effekt? – empfehle ich penetrant Schulz von Thuns „MITEINANDER REDEN“, 3 Taschenbücher, eine unterhaltsame und witzige Lektüre, auf die ich selbst immer wieder zurückgreife.REGELN ZUM ERSTINTERVIEW Schön, dass Sie den Weg hierher gefunden haben! (Manchmal sage ich auch „Wer geht schon gerne zum Irrenarzt?“) Wer hat die Adresse vermittelt? (Oft aufschlussreich und nicht unwichtig für den Erfolg der Therapie. Es gibt gute und weniger gute Überweiser. Kontakte nur über das Telefonbuch sind oft nicht ergiebig. Empfehlungen von (Ex)Patienten können, müssen aber quoad outcome nicht gut sein.) Was ist der Anlass? (Oft frage ich schon am Telefon: „Können Sie mir ein Stichwort geben? Oder können Sie gerade nicht gut reden?“)

Motivation Schritt 1: „So geht es nicht mehr weiter!“

Warum kommen Sie heute. Warum nicht erst in zwei Monaten – oder warum nicht schon vor drei Jahren? Was sind Ihre Hauptbeschwerden? (Ergänzen kann man das über einen Fragebogen, z.B. die Beschwerdenliste von Zerssen! Geht schneller als 50 Symptome und ihre Stärke abzufragen. Manchmal überraschende Ergebnisse.) Was soll sich ändern? Worüber würden Sie sich freuen? Wenn ein Wunder geschähe: was sollte dann weg sein? Spontane Äußerungen abwarten. Wenn es zu weitschweifig wird und man als TherapeutIn ein komisches Gefühl bekommt: „Jetzt weiß ich nicht, worum es hauptsächlich geht. Habe ich Sie eben richtig verstanden? Es ist das und das passiert… Ihr Partner hat… Die Arbeit… Ihr Körper… – und Sie leiden darunter, dass…
ZUR SPRACHE BRINGEN
Die meisten Patienten (ohne therapeutische Vorerfahrungen) waren jahre- bis jahrzehntelang gewöhnt an eine biologisch-mechanistische Betrachtung ihrer Beschwerden. Wenn wir das Paradigma wechseln, muss das vorsichtig passieren und gleichzeitig transparent. Das LEID anerkennen: „Da haben Sie wirklich Schlimmes durchgemacht!“ – aber auch: „Dass Sie das überlebt haben! – spricht für Ihre Kraft. Trotzdem brauchen Sie offenbar Unterstützung.“
LEBENSQUALITÄT abfragen: „Wenn 0 ganz miserabel und 10 ganz toll ist – wo stehen Sie im Moment? Welche Ausschläge gibt es nach oben oder unten?“
Nicht nur PATHOLOGIE abfragen, „Was gibt es denn POSITIVES in Ihrem Leben? Was sind die positiven Höhepunkte der Woche? Gibt es wirklich gar keine? Was war es dann früher?“ EventuelI „Biographie in Schlaglichtern“: Manchmal bieten sich im Gespräch Anknüpfungspunkte „Ach, Sie sind in Stuttgart aufgewachsen… Vielleicht können Sie mir Ihr Leben in ein paar Sätzen zusammenfassen!“ Hier stoppen, wenn der Patient in der Biographie oder gar in seiner „Kindheitsmisere versackt“! „Ich merke, da gibt es noch viel zu besprechen. Da nehmen wir uns später Zeit. Heute müssen wir erst einmal den Ausgangspunkt klären.“ Auch zur FAMILIE kann man einige knappe Informationen einholen
THEORIE DES SYMPTOMS
Sehr aufschlussreich sind die Antworten auf die Frage, wie der Patient selbst sich seine Krankheit oder seine Symptome erklärt. Das reicht von „Viel ist auch das Wetter schuld…“ bis zu Horoskop und den momentan modischen Mustern wie „Chronic fatigue“, Multipler chemischer Hypersensitivität, „Fibromyalgie“ oder Heilpraktiker-Phantasien…
ZEITEINTEILUNG
Sehr wichtig! Anfänger halten oft die Grenzen nicht ein: Cave frühes Burn out! Viele Patienten halten selbst ein 50-minütiges Gespräch zu Anfang kaum aus.
Rechtzeitig, ca. 10 Minuten vor Ablauf der Therapiestunde: Noch einmal zusammenfassen, um was es geht, und das weitere Procedere besprechen! Wenn die Zeit für eine Anamnese nicht gereicht hat „Ich glaube, wir sollten auf jeden Fall noch einen Termin ausmachen, um gemeinsam genauer herauszufinden, was in einer Psychotherapie Thema wäre und welche Ziele wir setzen könnten!“ Zeit für Rückfragen lassen: „Haben Sie Fragen?“ Oft geht es um Formalien: 5 probatorische Sitzungen, Biographie 1 Sitzung, dann 25 Sitzungen Kurztherapie, umwandelbar in 50 Sitzungen Langzeittherapie.
Wenn PatientIn erneut lossprudelt: „Ich sehe, Sie haben noch viel auf dem Herzen – aber wir können und müssen nicht alles in einer Sitzung erledigen! Sie können sich auch bis zum nächsten Mal ein paar Notizen machen. Wir müssen langsam zum Ende kommen. Sollen wir einen neuen Termin ausmachen? Ich kann Ihnen anbieten Dienstag, 15 Uhr.“ Auch Termine tagsüber sind möglich. Der Zahnarzt arbeitet ja auch nicht erst nach Büroschluss!)
NOTIZEN
Braves Mitschreiben haben wir im Medizin-Studium gelernt. In der Psychotherapie sollten wir flexibel damit umgehen. In den ersten Stunden müssen wir natürlich relativ viel notieren. Dann immer sparsamer. Der Patient ist wesentlich wichtiger als eine akribisch geführte Akte. (Sie kennen noch den Abteilungschef der am Krankenbett in die Kurve schaut und fragt: „Wie geht’s uns denn heute?“!?) Manchmal lege ich, gerade in kritischen Phasen einer Therapie, ganz gezielt den Block beiseite, notiere mir nur am Schluss das Thema. Ohne Block besteht ein besserer (Blick-)Kontakt. Man kann sich mehr in die Beziehung fallen, den Gedanken freien Lauf lassen, Gefühle spüren.
KEINE NEUIGKEITEN? PRIMA
Stunden können sehr unterschiedlich verlaufen. Manchmal geht es um Aktuelles, z.B. das „brennende Haus“, in dem man nicht philosophieren kann und sollte. Das Aktuelle kann aber auch ein gutes Alibi oder eine geschickte Ablenkung sein, um nicht in die Tiefe gehen zu müssen („Könnte es sein, dass Sie Angst haben, ein bisschen tiefer zu gehen. Das ist wie beim Tauchen: Erst hat jeder Angst!“)
Die Patienten meinen oft, sie müssten etwas „bringen“, d.h. ohne aktuelle Beschwerden oder Neuigkeiten keine Therapie… Wir müssen sie also entlasten: „Das macht gar nichts, dass Sie heute keine News haben. Im Gegenteil: Vielleicht können wir heute mal ein Thema angehen, für das wir sonst keine Ruhe hatten“. Fällt dem Patienten etwas ein, prima! Wenn nicht, können wir etwas zur Sprache bringen: „Mir ist aufgefallen (d.h. wir haben gut zugehört!), dass Sie viel über Ihre Mutter gesprochen haben, über Ihren Vater dagegen kaum… Er ist ziemlich blass geblieben.“ Wahrscheinlich kommt jetzt eine Bemerkung. Am besten eine konkrete Erinnerung ansprechen! Daran anknüpfend: Gefühle, Gedanken, ldentifikation? Unerledigte Wut, Trauer, Angst? Zum Schluss wieder die eigene Wahrnehmung zusammenfassen. „Heute habe ich einige ganz neue Dinge von Ihnen erfahren. Mir war z.B. gar nicht klar, dass… Habe ich etwas Wesentliches vergessen?“
BRIEFE
„unfinished business“ (Pearls), unerledigte Beziehungen und Gefühle, sollte der Patient in einem Brief an den „significant other'“ zusammenfassen und zur Therapie mitbringen. Das ist eine sehr effektive Möglichkeit emotionalen Ballast loszuwerden und aus dem Stadium des „blaming“, des Beschuldigens z.B. der EItern herauszukommen. (Näheres in „Die Liebe und der Suff…“)
SCHWEIGEN
Schweigen kann viel bedeuten, aber auch gar nichts – außer einer Kontaktlosigkeit zwischen Patient und Therapeut. Manche KollegInnen lieben das Schweigen, ich liebe es nicht (von – bedeutsamen – Ausnahmen einmal abgesehen).

Warum?

Viele Patienten haben sowieso Angst vor uns. Sicher trotzen auch einige wie kleine Kinder! Psychotherapie was ist das? Arzt oder Psychologe oder Psychiater – wo ist da eigentlich der Unterschied? (Näheres in meinem Artikel „Wer hat Angst vor dem Kuckucksnest? Materialien zum Spannungsfeld Psychiatrie, Journalisten, Öffentlichkeit“).
Patienten empfinden es oft als grausam (trauen es sich aber nicht zu sagen!), wenn sie angeschwiegen werden! Manche stehen, nicht zu vergessen, unter dem Einfluss des Erziehungsstils „Du redest nur wenn du gefragt wirst!“
Oder: Nicht-Reden ist die schlimmste Form des Liebesentzugs. „Eine Ohrfeige war mir viel lieber!“
Andere verharren in Ehrfurcht, weil sie einen Akademiker vor sich haben (in einer Praxisvertretung erlebt): „Beim Doktor durften wir uns nie setzen!“
Nicht zuletzt auch die Angst etwas „Falsches“ zu sagen, so wie der Patient in der Eheberatung bei Loriot, der sich partout nicht auf eine Lieblingsfarbe festlegen lassen will („Hauptsache grau!“) „Nein, nein, ich kenne diese psychologischen Tricks. Kaum sagt man seine Lieblingsfarbe, schon ist man schuldig geschieden!“
Was Herr von Bülow hier so wunderbar auf die Spitze getrieben hat, bedeutet nur, dass alle Patienten mit Vor-Wissen, d.h. Vor-Urteilen und einem gehörigen Maß an Vulgär-Psychologie zu uns kommen.
Die Phantasien über die „Seelenklempner“ sind oft umfangreich, nicht selten absurd und selten freundlich. Es ist unsere Aufgabe, für Menschlichkeit und Durchsichtigkeit (Transparenz) zu sorgen, eventuell auch mit Humor und Selbstironie („Natürlich habe ich diesen psychiatrischen Röntgenblick! Meine Spione habe ich überall.“)
„SIE MÜSSEN WISSEN, ICH BEOBACHTE SIE SEHR GENAU!“
Kaum ein Patient sagt das so ehrlich wie einer meiner Patienten. Wir sollten uns regelmäßig erkunden, was dem Patienten an uns, in der Praxis etc. auffällt. Da lassen sich manche Übertragungsphänomene finden oder erklären. Einige Missverständnisse lassen sich ausräumen.
LEBEN, UM ZU ARBEITEN – ODER?
Man kann auch mal eine Stunde ganz entspannt zubringen und z.B. über Hobbies des Patienten reden (seine Stärken! Wir sind eh so überlegen.) Besonders wichtig: Über die guten Momente/Situationen ausführlich sprechen: „Das finde ich toll, dass Sie Ihr Saxophon wieder rausgeholt haben!“ „Prima, dass es in Ihrer Familie wieder schöne Situationen gibt, dass Sie mal wieder miteinander geredet haben statt gegeneinander zu schweigen!“ etc., etc.
LOB – LEBENSWICHTIG
Manche Therapieschulen verabscheuen Lob als untherapeutisch. Ich halte sehr viel davon! Früher war ich selbst über-kritisch und über-selbstkritisch. Die wenigen Lob-Sprüche meines Lebens sind mir aber trotzdem in bester Erinnerung. (Das Motto unseres Gymnasiums war laut Auskunft eines früheren Klassenlehrers: „Hier wird nur gemordet!“) Einer der wenigen witzigen und guten Autoaufkleber „HABEN SIE IHR KIND HEUTE SCHON GELOBT?“
Soviel für heute – und immer dran denken:
„JEDEN TAG ZU ARBEITEN IST KEIN ZEICHEN VON INTELLIGENZ!“